Oxigenacion hiperbarica en el tratamiento de patologias digestivas seleccionadas.

Autor: Dr. Elvys Perez Bada | Publicado: 09/20/2007 | Gastroenterologia | Puntuación:

Oxigenacion hiperbarica en el tratamiento de patologias digestivas seleccionadas.
Dr. Elvys Pérez Bada, Dr. Alberto Gonzales Alfonso.

RESUMEN:

Se estudiaron 198 pacientes que padecían de hepatitis agudas con evolución tórpida, úlceras pépticas rebeldes al tratamiento convencional ya sea médico o quirúrgico o con complicaciones como debut y aquellos que sufrían de colitis ulcerativa inmunológica con episodios de diarreas frecuentes, en un periodo comprendido desde Enero del 2000 a Diciembre del 2006.

Se les programó un curso de tratamiento con Oxigenación Hiperbárica de 15 sesiones a 2 A.T.A, con excepción de la colitis ulcerativa donde se programaron ciclos de tratamiento cada 3 meses. A todos los pacientes se les mantuvo el tratamiento convencional que llevaban en el momento de la investigación.

La Oxigenación Hiperbárica mostró ser una alternativa terapéutica útil y acortó el período evolutivo de estas entidades independientemente del uso o no del tratamiento tradicional empleado en las mismas.

INTRODUCCIÖN:

En las últimas décadas se han desarrollado múltiples avances científico técnicos dirigidos a las enfermedades gastrointestinales con la aplicación de métodos moleculares para la prevención, diagnóstico y tratamiento de dichas patologías hasta intervenciones terapéuticas radiológicas y endoscópicas no quirúrgicas, la cirugía cruenta mínima y los transplantes de órganos. No obstante, a pesar de estos avances, aún la piedra angular de la medicina consiste en la atención eficiente del paciente y la selección de opciones terapéuticas adecuadas. (1, 2, 3,4).

Dentro de las enfermedades digestivas más frecuentes se encuentran las hepatitis cuyas principales etiologías son los virus hepatotrópicos (A, B, C, D, E, G), causas tóxicas y otras enfermedades que afectan con menor frecuencia el parénquima hepático. En el caso de la hepatitis viral, la causada por el virus B continúa siendo un problema de salud a nivel mundial, evolucionando con cuadros agudos y crónicos a pesar de las políticas de inmunización en los grupos de riesgo (5, 6,7). Por otra parte la hepatitis C es responsable del 50% de los casos de hepatitis crónica a nivel mundial, se ha reportado su carácter carcinogénico con una alta incidencia en la población susceptible. (5, 6,8).

Ante esta amplia gama de etiologías y cuadros clínicos, en el caso de los virus hepatotrópicos, solo existe tratamiento específico para algunas formas de hepatitis B y C (interferón alfa y análogos nucleosidos). El interferón alfa se ha descrito como tratamiento de elección para algunas formas clínicas y el surgimiento de los análogos nucleosidos (Rivabirina, Lamivudina) y su combinación con el primero ha permitido que se hayan ensayado diferentes esquemas terapéuticos aunque los resultados generales son relativamente decepcionantes. Para las restantes formas etiológicas no se cuenta con una terapéutica eficaz aún en aquellos enfermos que evolucionan desfavorablemente, con excepción de las medidas generales para todo enfermo grave. (9,10).

La úlcera péptica constituye un reto para la práctica médica debido a su elevada incidencia y su alto costo económico. A causa de ello han emergido nuevas técnicas diagnósticas entre las que se destacan: diversos procedimientos para la demostración del Helicobacter pylori, técnicas endoscópicas, así como estrategias terapéuticas dirigidas a la erradicación de este germen y a la restauración de los mecanismos de defensa del tracto gastrointestinal. A pesar de estos avances en el diagnóstico y la terapéutica, cerca del 1% de los pacientes ulcerosos experimenta cada año alguna complicación por lo que la probabilidad de aparición de esta varía de un 20-30% a lo largo de la evolución natural de la enfermedad, aumentando el riesgo a partir del momento en que ocurre la primera complicación. Ante este panorama se han puesto en marcha diversos esquemas de tratamiento pero, hasta el momento, ninguno ha demostrado efectividad absoluta. (11,12).

La colitis ulcerativa inmunológica constituye un trastorno inflamatorio crónico que evoluciona con exacerbaciones y remisiones en la cual hasta el 10% de los enfermos pueden evolucionar de forma fulminante con perforación, hemorragias masivas, sepsis y toxemia en el ataque inicial. Por ello se han hecho muchos esfuerzos para tratar de encontrar un régimen de tratamiento eficaz, pero hasta el momento se mantiene como un trastorno crónico e incurable desde el punto de vista médico. (13,14).

La Oxigenación Hiperbárica consiste en la respiración de oxígeno puro (100%) a presiones superiores a lo normal en un recipiente hermético, con lo cual se logra la disolución de cantidades adicionales del mismo en sangre y líquidos corporales en virtud de la ley de Henry. Esta ley plantea que la disolución de un gas (a temperatura constante) en los fluidos orgánicos es directamente proporcional a la presión parcial a la cual está sometida el mismo, con lo cual se logra un elevado gradiente de difusión de este gas desde la sangre a los tejidos y crea una reserva de oxígeno unida a la hemoglobina. Esta hiperoxia provoca diversos efectos beneficiosos como son: la corrección de la hipoxia, vasoconstricción sin afectar la oxigenación tisular, con lo cual se reduce el edema, estimula además los procesos de reparación y cicatrización, la actividad bactericida oxígeno dependiente de los polimorfonucleares y macrófagos y favorece la síntesis de interferones naturales. (15, 16,17).

Teniendo en cuenta la variabilidad de la efectividad de las alternativas de tratamiento convencionales en las enfermedades antes descritas, y basándonos en los efectos beneficiosos de la Oxigenación Hiperbárica decidimos utilizar esta modalidad terapéutica para el tratamiento de dichas entidades.

OBJETIVOS:

General:

1- Valorar la utilidad de la Oxigenación Hiperbárica en algunas enfermedades digestivas tales como: hepatitis agudas complicadas, úlcera péptica y colitis ulcerativa inmunológica.

Específicos:

1-. Determinar la evolución clínica y de los exámenes de laboratorio de cada patología.
2-. Comparar los resultados de tratamiento con Oxigenación Hiperbárica cuando se usó como terapéutica única con los obtenidos cuando esta se combinó con el tratamiento convencional.
3-. Analizar los costos del tratamiento.

MATERIAL Y METODOS:

Se trataron en el hospital Universitario "Celestino Hernández Robau" de Santa Clara en el período comprendido desde Enero del 200 hasta Diciembre del 2006 un total de 198 pacientes con los siguientes criterios de inclusión:

1-. Hepatitis viral aguda de evolución tórpida evidenciada por:
a) Signos clínico-humorales de insuficiencia hepática.
b) Colestasis de dos meses o más sin tendencia a la mejoría.
c) Persistencia de alteraciones enzimáticas sin tendencia a la normalización luego de tres meses de evolución.

2-. Úlcera duodenal refractaria a tratamiento convencional o con complicaciones durante su debut.

3-. Ulcera gástrica.

4-. Colitis ulcerativa inmunológica con crisis diarreicas en el momento del estudio o frecuentes.

A los pacientes con hepatitis agudas se les realizó transaminasa glutámico pirúvica (T.G.P) y bilirrubina total (si íctero) al inicio del tratamiento con Oxigenación Hiperbárica), en la 8va sesión y al terminar el mismo. Para el análisis del comportamiento de estas cifras en gráficos, se les halló el valor medio en cada momento del tratamiento. Se les realizó además antígeno de superficie para el virus B y anticuerpo contra el virus C antes y durante el régimen terapéutico con el objetivo de tipificar serológicamente la afección hepática. Se consideraron hepatitis seronegativas aquellas que no correspondieron a estos virus. Dentro de otras causas se consideraron sobre todo las tóxicas.

Todos los pacientes con ulcera péptica fueron diagnosticados endoscópicamente (se les hizo estudio histológico a todas las úlceras gástricas) y este examen se les repitió de 10 a 15 días luego de terminada la ultima sesión.

Los pacientes que padecían de colitis ulcerativa inmunológica fueron diagnosticados endoscopica e histológicamente y les fue realizado estudio radiológico del colon cuando fue pertinente.

A todos los enfermos se les mantuvo el tratamiento correspondiente a cada enfermedad si lo tenían, excepto a los pacientes con colitis ulcerativa bajo tratamiento esteroideo, el cual fue suspendido o reducido a dosis mínima. Se les programó un curso de tratamiento con Oxigenación Hiperbárica en una sesión diaria de lunes a viernes, excepto en los pacientes con insuficiencia hepática donde se brindaron 2 sesiones de tratamiento diarias y en el caso de los pacientes con colitis ulcerativa donde fueron programados ciclos de tratamiento cada tres meses. Se efectuaron un total de quince sesiones. Los equipos fueron comprimidos a 2 Atmosferas Absolutas de presión (A.T.A) durante 50 minutos de isopresión ( 1 hora en la insuficiencia hepática) con velocidad de compresión y descompresión de 0.1-0.2 Rgf x cm2 x min. El tratamiento se realizó en cámaras monoplaza de fabricación soviética.

La efectividad del curso de tratamiento se evaluó según los criterios de la Comisión Nacional de Medicina Hiperbárica:

A) Satisfactoria: Resolución clínica y de los exámenes de laboratorio.
B) Regular: Mejoría clínica objetiva no avalada por exámenes de laboratorio.
C) No satisfactoria: No respuesta clínica ni de complementarios.
Para el análisis de la efectividad se tuvieron en cuenta los casos evaluados de satisfactorios.

Los resultados e presentan en tablas y gráficos desde el punto de vista estadístico aplicó el método de Mantel-Hanzel con el objetivo de constatar si existían diferencias significativas entre loe efectos de los tratamientos (Oxigenación Hiperbárica asociada o no al tratamiento convencional) ajustados por formas clínicas. La investigación fue realizada con un nivel de significación del 5%, en el caso de existir diferencias significativas se calculó el riesgo relativo ajustado.

RESULTADOS Y DISCUSIÓN:

En la tabla No. 1 se muestra la distribución de los enfermos por sexo y el promedio de edad en las diferentes patologías estudiadas. El promedio de edad fue de 35,6 años, siendo más alto el de aquellos pacientes afectados por úlcera gástrica con 48.4 años. Existió un predominio del sexo masculino (69.5%), más evidente en la úlcera duodenal (77%) y en la hepatitis aguda (73.7%)

El promedio de edad de nuestra muestra se corresponde con lo esperado debido a que se trata de enfermedades que afectan predominantemente al adulto joven, excepto la úlcera gástrica en la cual se reportan edades más tardías. Este predominio de edad evidencia que esta investigación se enfocó en un grupo poblacional socialmente activo en el cual la curación o el acortamiento de la evolución de la enfermedad reviste gran importancia económica y social.

En la tabal No. 2 podemos observar la distribución por formas clínicas y etiológicas de las hepatitis agudas. Del total (110), 71 correspondieron a hepatitis seronegativas, en segundo lugar se encuentran las hepatitis B en número de 30 (27.3%), mientras que en las formas clínicas la más frecuente fue la prolongada con 57 enfermos (51.8%) seguidos por la colostásica con 45 (40.9%).

En los gráficos 1 y 2 se representa la evolución de la tgp y la bilurribina total en las hepatitis agudas. Cada curva representa las formas clínicas. Fue ostensible la disminución de las cifras de tgp y bilirrubina en la forma prolongada. La reducción de los valores medios de tgp y bilirrubina se hizo evidente desde la segunda toma de muestra, lo cual se correspondió con mejoría clínica en pacientes que llevaban 3 o más meses sin tendencia a la mejoría clínico-humoral.

Esta evolución favorable puede atribuirse a algunos de los efectos de la Oxigenación Hiperbárica sobre el parénquima hepático descritos en la literatura. El oxígeno hiperbárico restaura los niveles tisulares de ese gas en el hígado inflamado, reduce el edema secundario a la inflamación debido a la vasoconstricción fisiológica hiperóxica sin afectar la oxigenación tisular a causa de los elevados niveles de oxígeno disueltos en sangre ( 3 veces mayores que lo normal). Todo ello lleva a una mejoría en la microcirculación. También se ha descrito una estimulación en la capacidad detoxificadora hepática, así como un incremento en la síntesis de interferones naturales. Esta suma de efectos trae como resultado un restablecimiento de la función hepática (15, 16,17).

Los resultados del tratamiento para cada forma clínica se describen en la tabla 3 en la cual se puede observar que existieron resultados favorables (92.8% y 100%) en las hepatitis de evolución prolongada y colostasicas respectivamente, mientras que en los pacientes con insuficiencia hepática evolucionaron bien el 75% de los mismos. El 99% de los pacientes en los cuales se usó la Oxigenación Hiperbárica como tratamiento único respondieron favorablemente mientras que el 80% de los que la usaron combinada con el interferón mostraron resultados satisfactorios. El análisis estadístico mostró que para cada forma clínica existieron diferencias significativas (X2= 6.4580) entre ambos grupos de tratamiento y la frecuencia de fracaso del tratamiento de la Oxigenación Hiperbárica asociada al interferón es mayor que cuando esta se usa sola. la efectividad global de ambos grupos de tratamiento fue de 97.3%

En nuestro estudio la Oxigenación Hiperbárica demostró eficacia en el manejo de los pacientes con hepatitis agudas de evolución tórpida independientemente de su etiología y aunque existieron diferencias significativas entre ambos grupos de tratamiento pensamos que esto pudo ser influenciado por el menor número de pacientes tratados con la combinación de interferón y Oxigenación Hiperbárica. Además la mayoría de estos casos correspondieron a enfermos con hepatitis agudas B o C que se conoce tienden a evolucionar de forma menos favorable. La Oxigenación Hiperbárica con o sin interferón acortó el período evolutivo de las hepatitis agudas en independencia de su etiología.

Los factores predisponentes, el tiempo de evolución y las complicaciones de la úlcera péptica se muestran en la tabla 4. El tiempo promedio de evolución fue de 59.4 meses (4.95 años) y el 87% de los enfermos presentaban algún factor predisponente. El 77% de ellos tenían complicaciones previas o al debut. La mayor parte de estos enfermos (84.4%) presentaban úlcera duodenal y el 14.3% a la gástrica.

Hábitos tóxicos tales como el hábito de fumar, ingestión de bebidas alcohólicas, café, medicamentos ulcerogénicos, sí como la profesión fueron valorados como factores predisponentes. El comportamiento de los mismos en la muestra estudiada fue como se describe en la literatura.

Casi la mitad de los pacientes con úlcera duodenal debutaron o tuvieron complicaciones, en su mayor parte sangramiento digestivo, en un caso existía una perforación previa y 3 de ellos habían sido intervenidos quirúrgicamente.

Los resultados del tratamiento de los diferentes tipos de úlcera y de la colitis ulcerativa inmunológica son mostrados en la tabla 5. En el caso de la úlcera péptica la efectividad global del tratamiento fue de 80.5% destacándose los resultados obtenidos en la úlcera gástrica (90.9%), seguidos por la duodenal (78.5%). Todas las úlceras gástricas recibieron tratamiento combinado. El 75% de los pacientes con úlcera duodenal tratados con Oxigenación Hiperbárica y tratamiento convencional evolucionaron favorablemente, mientras que el 92.3% de los pacientes, en los cuales la cámara hiperbárica se usó como tratamiento único, cicatrizaron su úlcera.

El 90.9% de los pacientes con colitis ulcerativa inmunológica presentaron remisión clínica evidente.

El análisis estadístico demostró que no existieron diferencias significativas entre ambos grupos de tratamiento, en el caso de la úlcera péptica para cada forma clínica y para la colitis ulcerativa inmunológica. (X2= 3.21).

Existen múltiples esquemas de tratamiento para la úlcera péptica y además se dispone de novedosas técnicas diagnósticas y que han permitido un paso de avance en el diagnóstico y tratamiento de la entidad. Las tasas de curación de los mismos oscila entre un 77 y un 91% (2, 18,19)

Los efectos beneficiosos del oxígeno hiperbárico sobre las úlceras se deben a que toda lesión ulcerosa es hipóxica, hecho que se corrige con la cámara, además estimula la cicatrización por medio de la proliferación de fibroblastos y el incremento de la síntesis de la colágena, incrementa la actividad bactericida oxígeno dependiente de los polimorfonicleares y macrófagos, además de su efecto probable sobre el crecimiento del Helicobacter pylori que es un germen microaerófilo. (15, 16,17).

La colitis ulcerativa inmunológica es una patología de difícil manejo ya que un bajo porciento de los enfermos cursa con un solo ataque sin recurrencias. En su tratamiento se han ensayado diversos esquemas de medicamentos, así como técnicas quirúrgicas. (20).

En nuestra casuística la cámara hiperbárica mostro efectividad cuando se asoció o no al tratamiento convencional de esta entidad, siendo notable que al año de seguimiento el 90.9% de los enfermos no habían presentado ninguna recaída clínica luego de varios cursos de tratamiento. Este resultado se atribuye a su efecto beneficioso sobre la cicatrización reducción del edema y a ala estimulación de la síntesis de interferones naturales (15, 16,17)

En la tabla 6 se recogen los costos del tratamiento empleado comparándolo con el tratamiento convencional, si se tiene en cuenta que nuestro estudio demostró que en las 2 patologías representadas no existían diferencias significativas entre ambos grupos de tratamiento, y en ambos la Oxigenación Hiperbárica constituye una alternativa más barata, se debe tener en cuenta este proceder para el tratamiento de estas entidades